3. pielikums

Ministru kabineta

2004. gada 8. jūnija

Noteikumiem Nr. 527

Obligātās veselības pārbaudes karte

I. Norīkojums uz obligātās veselības pārbaudi

1. Uzņēmuma nosaukums, adrese, tālrunis

2. Personas vārds, uzvārds

3. Personas kods

4. Dzīvesvieta

5. Profesija

6. Veselībai kaitīgie darba vides apstākļi

(saskaņā ar 1. pielikums __. punktu)

7. Īpašie darba apstākļi

(saskaņā ar 2. pielikums __. punktu)

8. Darba stāžs 6. punktā minētajos veselībai kaitīgajos darba vides apstākļos

(gadi, mēneši)

9. Darba stāžs 7. punktā minētajos īpašajos darba apstākļos

(gadi, mēneši)

10. Tiek norīkots(-a) uz šādu obligāto veselības pārbaudi (atbilstošo pasvītrot):

(vārds, uzvārds)

10.1. pirmreizējo veselības pārbaudi

10.2. iepriekšējo veselības pārbaudi

10.3. periodisko veselības pārbaudi

Darba devējs vai viņa pilnvarota persona

Amats

Paraksts un tā atšifrējums

Datums

Zīmogs

II. Atzinums par personas veselības stāvokļa atbilstību veicamajam darbam

11. Personas veselības stāvokļa novērtējums (atbilstošo pasvītrot):

11.1. veselības stāvoklis atbilst veicamajam darbam;

11.2. veselības stāvoklis neatbilst veicamajam darbam;

11.3. konstatēta ar veicamo darbu nesaistīta vispārēja saslimšana;

11.4. konstatētas arodslimības pazīmes;

12. Īpašas piezīmes un ieteikumi

Arodslimībās sertificēts ārsts/ģimenes ārsts

Paraksts un tā atšifrējums

Datums

Ārstniecības iestādes zīmogs

III. Darba devēja veiktie pasākumi atbilstoši obligātās veselības pārbaudes atzinumā norādītajam

Darba devējs vai viņa piulnvarota persona

Amats

Paraksts un tā atšifrējums

Datums

Zīmogs

ЭМЭЙЛ у вас не указан

упс...

leo_leo@inbox.lv

вот ворона, спасибки!!!!

Вот мне бы тоже очень хотелось получить этот бланк в вордовском формате.

e-mail: comar@mits.lv

Заранее благодарен.

Man ir failu glabātuvē un MK noteikumos ir kā pielikums.